ش | ی | د | س | چ | پ | ج |
1 | 2 | 3 | 4 | |||
5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
مشخصات طرفین
خواهان: مشخصات خود با آدرس دقیق و شماره ملی را در ستون های خالی بنویسید.
خوانده: مشخصات بدهکار و آدرس
وکیل یا نماینده قانونى: مشخصات وکیل خواهان در این جا نوشته می شود که یک وکیل دادگستری است.
تعیین خواسته وبهای آن: مطالبه وجه چک به میزان 0000000000 ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی بدو درخواست قرار تامین خواسته.
دلایل ومنضمات دادخواست: کپی مصدق: 1- چک 2- گواهینامه عدم پرداخت صادره از بانک
شرح دادخواست:
ریاست محترم مجتمع قضایی "نام شهرستان محل اقامت خوانده " مثلا اصفهان
باسلام احتراماً به استحضارمی رساند:
به موجب کپی مصدق فقره چک تقدیمی به شمارة/شماره های به تاریخ/تاریخ های عهده بانک شعبه " شماره و نام شهرستان " اینجانب مبلغ ریال از خوانده آقای الف طلبکارم که نامبرده با وصف مراجعات مکرر و حلول اجل و سر رسید از تأدیه و پرداخت آن خودداری می کند فلذا مستنداً به مواد 198 قانون آئین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی و 310 قانون تجارت رسیدگی و صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ خواسته به میزان 000000000000 ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست. بدواً نیز صدور قرار تأمین خواسته و اجرای فوری آن وفق بند ج از ماده 108 و 117 قانون مارالذکر تقاضا می شود.
محل امضاء – مهر – انگشت